这几个临床典型安全案例分析值得借鉴

  

  :手术室作为医院的核心科室,是对患者实施抢救,治疗与手术的重要地点。众所周知,手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位,在繁忙的工作中存在着各种安全隐患,任何极为简单或看似微不足道的手术,在其过程中都存在着潜在的风险。

  手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控,引用现代科学手段,坚持科学管理,使手术室护理安全制度化、标准化、规范化,切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。

  2018年6月13日下午,为进一步强化手术室护理人员的质量与安全意识,提高护士对不良事件的认识度和敏感度,手术室组织全体护士召开了“2016-2018年护理不良事件分析讨论会”,会议由重点科室科护士长陆贞主持。

  首先,手术室护理不良事件质控组长王丹以PPT的形式上台汇报了2016-2018年手术室护理工作中出现的不良事件,她通过鲜明的图表深入浅出地分析了近三年不良事件的构成比,特别针对几例高发事件进行深度剖析,从事件经过、RCA前的准备、近端原因、根因分析、改进措施、科内讨论等方面进行了全面陈述,同时也拟出了下一步工作计划。

  最后,陆贞护士长肯定了手术室护理安全工作,指出手术室不良事件上报客观、真实、有效,并提出三点要求:第一,手术室要加强对新员工进行护理不良事件相关管理制度及操作流程的培训,要求人人熟练掌握;第二,鼓励积极上报不良事件,落实奖惩兑现,与个人岗位评分密切相关;第三,针对手术室三年来不良事件发生率较高的压疮事件,务必加强压疮上报管理制度培训,全方位实施压疮防范措施,对患者及家属履行难免压疮告知的义务,取得理解配合并签字。

  讨论会现场气氛活跃,在座的护理人员学习热情也异常高涨,她们纷纷表示,护理安全分析讨论会的新模式能充分提高护士积极性,从中获益匪浅。

  患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术,椎管减压植骨融合内固定术,于9:37开始俯卧位,至手术合计6小时23分,术中俯卧位,采取圆柱枕,胸垫于双侧腋前线肋弓处,膝盖垫膝圈保护,因患者消瘦,俯卧位时间长,被动体位,由于手术原因无法改变,术中麻醉状态及手术外力原因,术后患者右侧肋弓腋前线cm皮肤破损,其底部淡红色,有少许渗液,属于四级未造成后果事件。

  尽量缩短手术时间;申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料,对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴;术前改善患者营养增加抵抗力;与患者及家属积极沟通,对可能发生难免压疮患者采取措施,填写压疮风险评估表,取得患者及家属理解。

  患者姚xx于1月22日9:35入手术室行胃癌根治术,手术完成关腹时,清点器械时发现6×14小圆针不知去向报告护士长之后和手术医生台上寻找,巡回护士及护士长在台下寻找,最后在台上消毒杯中找到,清点数目正确,关腹,手术结束,此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应,属于四级未造成后果事件。

  科室组织学习手术器械清点查对制度,强调术中物品器械及时归位,规范管理器械台;若连台手术时间长,器械护士可于上台喝适量咖啡提神;巡回护士要及时监督器械护士动向,及时提醒器械护士,尽量一人巡回一个手术间。

  患者汤xx术中经双人核查无误输注悬浮少白细胞红细胞1.5单位,15分钟后出现血压下降,心率加快,立即停止输血,给予麻黄碱15mg推注。此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应,属于三级未造成后果事件。

  医生应充分评估患者输血,多次大量输注之前采取必要的抗过敏药物;加强输血安全知识培训,熟悉判断评估患者输血反应采取相应处理。

  患者徐xx于2016年1月20日12:00入手术室行鼻内镜下鼻窦开窗术,开放静脉通道,于14:30患者穿刺部位肿胀、直径有8cm左右,立即行拔除留置针,给予湿式25%硫酸镁湿敷,于16:00出手术室安返病房,于第二日访视,病人肿胀部位消退 ,跟患者沟通后其表示理解,此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应,属于四级未造成后果事件。

  加强与医生的沟通;改善穿刺的方法;选择合适的留置针以及比较粗直弹性良好的血管;在满足无菌环境的同时尽量将患者的穿刺部位的手置于比较容易观察的位置。

  王冬:要增加人力资源配置,一个巡回护士只能负责一个手术间,同时加强个人责任心,切实落实职责。

  胡燕燕:我认为每班只要落实岗位职责,按照操作规程,核心制度,各项流程完成,就不会出现大的差错,所以在工作中不能有一点马虎。

  裴健君:平时要加强制度流程的学习,并且要多向高年资的老师学习请教,不能蒙混过关,尽量不可能出现任何差错。

  陈晓瑞:每学习一次制度,让我更加清楚做事时按正确流程,时刻提醒我在工作中一定要认真心细,只有按照各项制度落实,才能避免差错事故的发生。

  夏金晶:配置足量的吸针盘添加在手术包内,及时将针贴在吸针盘上。我们的安全意识不可放松,引以为戒的同时要抓紧本科室的安全工作。

  唐平静护士长总结:刚刚针对2016-2018年护理不良事件大家展开了讨论,学习了相关制度,只要大家在工作中仔细、认真,严格执行各项查对制度,不会做的事情、不清楚的事情要向高年资的护士请教,会做的事情一定要认真做好,每次下班前对当班事情要仔细检查一遍,加强工作责任心,一定会把工作做好。

  护理工作本来就是要注意小的细节,我们只有在每个细节上落实到位,才能保证患者的生命安全,避免护理不良事件的发生。同时作为管理者应该加强人力资源合理调配,尽量给大家一个不容易犯错的环境。

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
本类最新

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

旅游景区的品牌营销宣传与活动策

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

这几个临床典型安全案例分析值得

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

犯罪学案例分析

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

警方通报“侵犯知识产权犯罪”十

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

猴哥笔记-市场营销策划、技巧、

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

营销型网站案例

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

【案例精选】节日营销看看这些品

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

5大品牌节日营销成功案例 看完你
 
 
 
 
 
 
本类热门

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

安全气囊存隐患 宝马召回235296

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

MBA工商管理经典案例分析:要求

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

安全工程师案例分析复习资料——

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

刑事诉讼法经典案例解析

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

2018刑事案件的辩护词范例

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

探索全新可能 实拍全新宝马X2

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

包头豫商联合会暨云顶星战精英会

产品类型:[!--pbrand--] 涵盖功能:[!--intro--] 主要功能:编辑

【典型案例】2018年十大刑事案件
 
 
 
 
 
 
推荐新闻